科普文股骨头坏死怎么办援藏第三十五天
创建于2020-07-13
写游记的程医生收到很多赞扬，甚至有人留言问我如何写好作文。为了不误人子弟，今天我是以后也始终是保髋的程医生。
援藏以来，我写过几篇关于DDH的科普文章，今天我来给大家介绍一下股骨头坏死的保髋知识。
保髋，顾名思义是保留和使用自己的骨头，区别于人工关节置换。因为髋关节置换受制于人工材料，有一定的寿命限制，所以不适合年轻人。
我在我的抖音“保髋程”里专门说过保髋好还是置换好的问题。人工材料每天的使用都会产生细微的裂痕，随着时间推移，裂痕越来越多，最后关节就报废了。我们自己的骨头就不会，晚上睡觉的时候，微裂痕可以自己愈合，所以我们推荐用自己的骨头。统计数据表明，患者越年轻，置换后出现问题的可能性就越大。20岁以下年轻人进行关节置换后的长期随访结果显示，一半的患者不到15年就需要再次手术。关节置换术本身需要在骨头上挖个洞，然后把人工关节放上去，二次手术就要挖更大的洞，一旦把骨头挖碎了，对患者和其家人无疑都是灾难，所以希望这种情况一个都不要出现。
所以，无论是DDH还是股骨头坏死，50岁以下的髋关节疾病患者，首先应该考虑保髋。今天我所讲的股骨头坏死只包括成人股骨头坏死。小儿的股骨头是另外一回事，我会找个专门的时间再说。首先我们得知道，股骨头坏死为什么疼？股骨头坏死第一次出现疼痛是在坏死发生后的几周到三四个月。负责股骨头营养的血管，由于各种原因不能正常的工作，股骨头在“挨饿”的时候，就向大脑发出求救信号——疼痛。
等过了这个时间段，缺血的部分被完全饿死，它就不再求救，此时疼痛就消失了。这时候很多患者就会忽略了，但另一个问题正在悄悄发生——股骨头坏死的部分逐渐失去强度，变得酥软。如果股骨头缺血的部分，正好是主要支撑体重的部分，体重就会把这部分压塌、压碎。股骨头不圆了，就会被快速磨磨损，疼痛再次出现。时间一般是坏死后一两年的时间。如果股骨头缺血的部分，不是支撑体重的部分，那么不会有什么严重的后果，可以不用治疗。哪些股骨头会被压塌？有研究发现，股骨头的外侧三分之一（下图A-B）对支撑体重是最重要的。如果股骨头的外侧三分之一都是健康的，它就可以顶住髋臼承受住体重，股骨头就不会塌陷；相反，如果这部分坏死，顶不住髋臼的边缘，体重就会把股骨头压碎。这种情况下，我们就有必要通过手术方法来解决这个问题。
手术一共分为三大类。第一类，在股骨头里钻孔减压，注射各种活血化瘀的药物、富血小板血浆（PRP），和各种时髦的“因子”之类。这一大类手术的原理是释放股骨头内的压力，并注入一些可以使血管再生的物质。由于目前对于“降低骨内压”的理论支持并不充分，也没有良好的证据表明，通过这些手术可以使血管再生，所以不建议进行这一类的手术。第二类的手术是支撑植骨。就是在股骨头附近打一条隧道，把股骨头坏死的部分掏掉，然后在其中置入一些硬材料，包括带血管的和不带血管的自体骨、异体骨、人工骨，和一些另外的材料（钽金属棒或者陶瓷棒之类）。这些手术期望先为股骨头提供一些机械支撑的力量，然后诱导血管长入这些材料。遗憾的是，到目前为止，也没有很好的证据表明血管真正可以进去。好在机械支撑还在，通常股骨头坏死患者在病情比较严重、坏死范围比较大、不适合做其他手术时，可以考虑选择这一类的手术。各种植入材料中，我们选择与股骨头硬度、质地最相近的自体髂骨。入路采用髋关节外科脱位入路，因为这种入路暴露最清楚，植骨位置最准确。
第三类的手术方法是截骨矫形术。这种手术，将股骨头坏死区“搬”到不需要支撑体重的位置，从而避免股骨头塌陷碎裂，早在上世纪50年代就风靡日本。后来，因为该术式可能影响到日后的关节置换，一旦失败，后期很难处理，因此被弃置很多年。直到2014年，张洪主任将瑞士Ganz教授教我们的髋关节外科脱位技术，和原始的截骨矫形术集合起来，发明了股骨颈基底截骨术，股骨头坏死截骨术才重新焕发生机。与日本截骨术不同，股骨颈基底截骨术在真正能够重建健康关节负重面的同时，对后期髋关节置换术也没有影响。
作为一种新的手术方式，旋转截骨手术最大的缺点，就一个字——难。难主要体现在两个方面：第一，难在手术方式相对复杂，完成容易做好难。手术中需要注意的细节很多，其中任意一个小细节的偏差，都可能影响手术效果。我们通过反复理论推导，反复在标本上进行操作，以及多次出国学习交流，才最终确定了现在较成熟的手术技术。第二，难在患者的选择特别严格。手术前必须彻底搞清，患者的股骨头是否有足够大的健康部分可以“搬”过来支撑体重。因为手术本身对患者就是创伤，开弓没有回头箭，一旦打开髋关节才发现坏死区太大，做手术效果也不会好，这对患者来说将是个灾难。这个重要问题，医生通过普通的X线片、CT片、核磁片都不能完全明确。经过长时间的科技攻关，我们保髋团队专门设计了一个术前规划软件系统，最终能够圆满地解决这个问题。通过这个软件，我们不但可以明确地知道哪些患者可以并且应该进行截骨术，而且在术前就可以知道手术怎么做 、切哪里、旋转多少度，才能重建股骨头的负重功能。
这个术前规划系统不但能够明确患者是否是适合做保髋手术，同时也大大减少了术中试探性操作，缩短了手术时间，使手术更完美。目前，我们这个规划系统已申请到4项国家发明专利。
